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中央流行疫情指揮中心今(20)日表示，有關中研院P3實驗室內部調查報告，該院已依指揮中心要求期限於昨(19)日晚間送達指揮中心。報告書中說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項；其中針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查發現，確認具有以下三項感染暴露風險因子：

一、實驗操作區與非操作區均存在環境汙染。於實驗動物操作時，未於生物安全櫃中進行。髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置於加蓋的容器中。
二、個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備(未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩)執行實驗。
三、個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。

根據以上感染暴露風險因子，中研院研判感染途徑可能有三種：

一、呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。
二、手套表面因直接操作染疫動物被汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染。
三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。

此外，中研院亦針對：(1)新進人員教育訓練與操作指導；(2)實驗室SOP操作；(3)實驗操作過程監控；(4)個人防護裝備穿卸流程；(5)意外事故通報流程；(6)動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控；(7)本次染疫事件成因的系統性問題等七大面向，進行制度面及執行面的回顧檢討，並說明若最終調查認定確有違反規定，將依據人員身分別處理責任歸屬及處分。中研院並提出未來將成立P3實驗室綜合檢討委員會，確實改進P3實驗室的管理運作級生物安全監督查核機制。

指揮中心說明，該中心已於12月17日及19日派員訪談中研院該P3實驗室主管、工作人員、及中研院生安會主委，並於今日上午提交訪談結果及中研院內部調查報告予外部專家調查小組，且安排於本週四開會進行審視及討論，預計兩週內提出外部專家小組調查結論及建議；另亦將依傳染病防治法第34條、第69條及感染性生物材料管理辦法第25條規定，對中研院進行裁處，最高可處十五萬元罰鍰，並限期令其改善，屆期未改善者，按次處罰之，並於生物安全疑慮解除前，要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。另依前開管理辦法第29條規定，於生物安全疑慮解除，經該院生安會確認後，報疾管署同意後，始得再行使用或處分相關感染性生物材料。

指揮中心另指出，除中研院基因體研究中心P3實驗室已另案調查，其餘國內11家操作新冠病毒之P3實驗室均已於12/17查核完畢，未發現重大缺失。

中研院P3實驗室調查報告列3大疏失 N95等關鍵防護裝備沒穿戴
https://www.cna.com.tw/news/firstnews/202112200124.aspx

中研院最重恐挨罰15萬 實驗室重啟須疾管署點頭
https://www.cna.com.tw/news/ahel/202112200156.aspx

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