探索大腦的會談地圖

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林煜軒醫師

《會談地圖》podcast每一集會以半小時的長度,每週一集深入淺出的導讀 NEJM、Lancet、JAMA、Nature、Science等最新頂尖期刊的重要論文。希望能讓大家在通勤的零碎時間,像醫院、學校裡的meeting一樣,可以「聽」到頂尖期刊最新論文的深度解析。

《探索大腦的會談地圖》是臨床會談技巧導向、系統介紹精神醫學與腦科學背景知識的實務書籍。《會談地圖》是台大醫院林煜軒醫師自住院醫師開始整理的筆記精華,至今仍不斷補充更新,並定期在podcast頻道與facebook粉絲專頁分享各大權威期刊最新研究。

如果您讀不完、懶得讀 2020年以來 NEJM、Lancet、JAMA、Nature、Science 裡精神醫學、腦科學的重要文章,每週您只要花25分的零碎時間(很多人一趟上班的捷運就有了),您可以像聽新聞一樣從《會談地圖》podcast「聽」完這些論文重點。

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年輕人的憂鬱症 ( Lancet . 2022 Aug 20;400(10352):617-631. )

年輕人的憂鬱症 ( Lancet . 2022 Aug 20;400(10352):617-631. )

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近十年的盛行率研究指出,即使在COVID-19疫情之前,年輕族群(10-24歲)的憂鬱症,包含未達憂鬱症診斷準則的情緒問題,是十年前的1.5到2倍之間。特別是女性的憂鬱症增加更為明顯。   年輕族群的憂鬱症盛行率的增加,也與全世界對兒童青少年的精神健康資源使用率(例如校園輔導案例)增加的趨勢一致。而COVID-19疫情可能讓年輕族群更早面臨失業、經濟財務的不安全感、社交孤立等增加憂鬱症的風險。   這十年間遽增的數位科技雖然可能帶來增加自信心、得到同儕支持的好處,但同時可能有網路霸凌、影響睡眠、增加與同儕比較等與憂鬱症的風險。   我們也會將這集podcast的重點內容補充到新版的《會談地圖》 ,也歡迎聽眾朋友們補充您認為值得分享的內容:  #年輕族群的憂鬱症會有什麼不良的影響?   身體健康:肥胖、心血管疾病風險較高。中樞神經疾病,如癲癇、偏頭痛,也會有比較高的憂鬱、焦慮症,而憂鬱也經常讓這些疾病患者的治療遵從性較差、不願意就醫、以及較多會使疾病惡化的危險行為,例如酗酒、藥物濫用。   社會功能:取得學位較困難、婚姻、人際關係較差、失業、需要社福協助的可能性較高。  #兒童青少年的「侵擾性情緒失調症」是什麼?為什麼歸類為「憂鬱症」?和雙相情緒障礙症有什麼差別? 侵擾性情緒失調症(disruptive mood dysregulation disorder)只在過去一年內,言語或行為上有嚴重或反覆出現的暴怒,平均頻率一個星期三次以上,非暴怒時,幾乎每天大部分時間都有持續性的易怒,且10歲以前就出現上述症狀。 「侵擾性情緒失調症」是兒童青少年的「憂鬱症」,如果是在6歲以下或18歲以上初診不適用此診斷。值得注意的是許多兒童青少年的憂鬱症,主要症狀也經常如侵擾性情緒失調症的主要症狀「易怒」(irritability)而非低落情緒。 「侵擾性情緒失調症」的診斷是希望有別於雙相情緒障礙症。雙相情緒障礙症會有陣發性的易怒,而「侵擾性情緒失調症」則是持續的易怒。 論文原文 : Depression in young people. Lancet. 2022 Aug 20;400(10352):617-631. Powered by Firstory Hosting

從網路搜尋量看台灣人民打疫苗的意願(Front. Public Health 10:844543)

從網路搜尋量看台灣人民打疫苗的意願(Front. Public Health 10:844543)

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你是在什麼時候決定要打疫苗呢?或是你也正在擔心哪些親朋好友還沒有打疫苗? 在網路上搜尋「疫苗」關鍵字的搜尋量,是可以反映、持續追蹤民眾打疫苗意願的重要指標。我們最新發表在《公共衛生前沿》(Frontiers in Public Health, IF=6.461)的研究利用Google趨勢研究台灣在去年3月底開始施打疫苗,以及緊接著五月份本土疫情的爆發,這段時間「疫苗」搜尋關鍵字的變化,發現民眾施打疫苗意願會隨著疫情的進展而持續變化。而台灣去年「疫苗」搜尋量以及相關關鍵字,剛好對應到健康行為改變理論中的不同階段—懵懂期 (Precontemplation)、沈思期(Contemplation)、決定期/行動期(Decision/Action)。 我們把台灣去年與疫苗、疫情三個重要的時間點,分成三個階段來觀察: 第一階段是開始施打疫苗的3/22到4/20,從醫護人員開放到一般大眾時,這時Google「疫苗」搜尋量幾乎沒有任何變化,對應到全國施打疫苗意願非常低落的情形,實際上也不到5萬人接種疫苗。  第二階段是4/20到5/12期間,全國注意到華航機師群聚感染的新聞與突然增加的本土案例,網路上「疫苗」搜尋量增加了17.3 %,與「疫苗」相關的關鍵字,絕大多數是「疫苗的副作用」,這反映民眾開始思考是不是要打疫苗,但是又擔心副作用的矛盾心理,這正好對應到行為改變理論中的「沈思期」(Contemplation)—就如同許多想要戒菸的朋友,開始意識到抽菸對健康的壞處,但又考慮戒菸帶來的麻煩,乾脆先找些戒菸會變胖⋯⋯之類的藉口,說不定還「先抽根菸來壓壓驚」,但開始思考戒菸總是好事。  第三階段是5/12之後,萬華茶藝館的群聚感染事件之後,有更多的本土確診案例,同時在網路「疫苗」搜尋量顯著增加58.4 %,「疫苗」相關的關鍵字,也由「疫苗副作用」轉變成「預約疫苗」、「哪裡可以打疫苗」,而實際疫苗接種數也大幅增加,這是「決定期/行動期「(Decision/Action)—像是決定減肥的朋友,已經開始加入健身房的會員、上網訂購跑步機一樣。 世界衛生組織認為在疫苗充裕的情形,仍選擇不打疫苗的「疫苗猶豫」(vaccine hesitancy)是全球十大健康威脅之一。隨著影響全世界的新冠疫情,也有非常多研究「疫苗猶豫者」的各種心理特質與社會文化因素。然而,我們的這項研究指出:「疫苗猶豫」可能不是像人格或宗教信仰,不太會改變的穩定狀態,而是像投票行為一樣,可能會改變的狀態。實際上,《新英格蘭醫學期刊》(New England Journal of Medicine)的一則評論也指出:民眾會不會打疫苗的原因,大多是在打疫苗保護力的好處、副作用的壞處、以及打疫苗的方便性等許多考量中搖擺不定。就像選舉投票行為一樣,有些人沒去投票,不是因為沒有支持的候選人,而是因為下大雨或是買不到返鄉車票。當然也有很多風雨無阻的「鐵票」,但是我們的研究與《新英格蘭醫學期刊》的評論都認為,在COVID-19的疫情中,或許我們應該更瞭解這些意願搖擺的「中間選民」。而從我們研究中,我們明確看到影響台灣人打疫苗意願的一項重要因素,是本土感染的疫情。「疫苗」在Google搜尋量與與本土感染確診數呈高度相關(r=0.71, P

網路霸凌、私密照外流、網路成癮與青少年的自殺風險 ( J Affect Disord. 2022 Nov 15;317-46-51. )

網路霸凌、私密照外流、網路成癮與青少年的自殺風險 ( J Affect Disord. 2022 Nov 15;317-46-51. )

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青少年的憂鬱與自殺是近十年全球劇增的問題,而網路行為問題可能是這個世代青少年的重要原因。哪種網路行為問題,和青少年的自傷風險有關呢? 我們最新發表在《情緒疾患期刊》(Journal of Affective Disorders, IF=6.533)的研究指出:性私密影像散佈(sexting)是與自傷風險最有關的網路問題行為。而網路霸凌(包含受害者與加害者)、網路遊戲成癮也是重要的問題行為。 研究對象是台灣青少年具代表性的大型網路行為調查:依據台灣10-18歲青少年的人口比例抽樣,包含全台灣北中南東離島各區域、各年級共8446名的青少年,調查他們的上網習慣。並且比較性私密影像散佈、網路遊戲成癮、網路霸凌與傳統霸凌(包含受害者與加害者)與自傷風險的關聯性。從單變項分析來看,網路霸凌受害者,是增加最多自傷風險分數的(6.45, 95% CI:5.38-7.52)其次依序是網路霸凌的加害者、性私密影像散佈、網路遊戲成癮。然而,我們發現網路霸凌和傳統的霸凌幾乎是高度重疊的,也就是經歷網路霸凌的青少年,在網路以外的世界,也都有經歷霸凌的經驗。而各種網路問題行為,也都有交互重疊的現象。因此,哪種網路問題行為可能會伴隨最高的自傷風險,必須採用多變項分析控制各種重疊的因素後再次檢視:性私密影像散佈(sexting)是伴隨最高自傷風險的(OR=5.16, 95%CI [3.26, 8.07])、其次則是網路遊戲成癮(OR=3.11, 95%CI [1.50, 6.15])。而且有越多種網路問題行為的青少年,自傷風險也越高。 先前有許多報導網路霸凌與自殺的相關議題,而這項研究更全面指出各種網路問題行為的全貌:有自傷風險的網路霸凌受害者,必須也要注意有沒有性私密影像散佈的問題,因為在這項大型的代表性樣本中,1.3%的青少年有性私密影像散佈的經驗,而是伴隨最高自傷風險的。而網路遊戲成癮與自傷風險的關聯性也值得注意,在這項相關性研究中,網路遊戲成癮與自傷風險可能互為因果關係。對於網路遊戲成癮的青少年,可能有憂鬱症或高度的自傷風險,而網路遊戲是舒壓調解情緒的方法,冒然限制網路遊戲而沒有處理自傷風險問題,是實務上常見而且危險的處理方式。 這項研究也希望重新讓學術界重視各種網路問題行為的交錯複雜的關係。網路行為的研究最多的一項是網路成癮,但如果回到近年青少年憂鬱、自殺的心理健康問題的探討,性私密影像散佈(sexting)需要更多的研究、在實務上也更值得重視。 論文原文: Yu Tung Lan, Yuan-Chien Pan, Yu-Hsuan Lin*. Association between adolescents' problematic online behaviors and self-harm risk. J Affect Disord. 2022 Aug 24;S0165-0327(22)00930-2. Powered by Firstory Hosting

為什麼看螢幕時間越長,自閉症風險越高?(JAMA Pediatr. 2022;176(8):824-825.)

為什麼看螢幕時間越長,自閉症風險越高?(JAMA Pediatr. 2022;176(8):824-825.)

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在1歲時看螢幕的時間越長,3歲時得到自閉症的風險越高。但這可能是怎麼形成的呢? 《美國醫學會-兒科學期刊》(JAMA Pediatrics)今天刊登了一篇我們的評論,分析「在哪段時間看電子螢幕」(screen timing),可能比「看螢幕的時間」(screen time)與自閉症的風險更有關。 #看螢幕的時間會增加自閉症風險 近期JAMA Pediatrics刊登一項日本的大型世代追蹤1歲的嬰兒每天看電子螢幕的時間越長,追蹤到他們3歲的時候,男孩有比較高的自閉類群疾患(autism spectrum disorder,簡稱自閉症)風險。這項研究採用各種嚴謹的統計方法驗證這項發現:例如1歲時候看螢幕的時間,會增加3歲時自閉症的風險,但如果是用3歲時看螢幕的時間,則沒有顯著的關聯性、而每天看螢幕的時間用不同的基準值來比較,結果都顯示看螢幕時間越長,自閉症風險越高的趨勢。 #如何解釋電子螢幕與自閉症風險? 這項研究在統計分析呈現重要而且可信的結果,但是解釋可能造成自閉症風險的原因其實非常不容易。發表這篇研究的團隊,只在論文簡單提及幾項基礎的動物研究,猜測電子產品的電磁場,可能與自閉症風險有關。 我們的論述則認為,如果在這項研究調查的「每天看電子螢幕的總時間」還進一步能多瞭解「在哪個時間段看」,特別是「睡前看螢幕的時間」,將有助於解釋可能的機制,以及有學理基礎的幼兒使用電子產品對策。 #在哪個時段看電子螢幕為什麼更重要 美國兒科醫學會除了建議不同年齡兒童看電子螢幕的時間,還有一項重要的提醒:為孩子佈置一個沒有電子產品的睡覺空間。這是根據睡前使用電子產品對孩子的睡眠、健康的大量實證研究成果訂下的建議。睡眠作息的擾亂,比起原論文提到的電磁場,有多而且更明確的研究顯示和自閉症風險的關聯性。自閉症的孩子不僅有很高的比例有睡眠的問題,與睡眠相關的褪黑激素(melatonin)也是可能與自閉症相關的一種神經傳導物質。在光照特別是在看電子螢幕時,光線會抑制褪黑激素的分泌,讓人入睡困難或是睡眠品質不佳。褪黑激素也具有抗氧化的作用,特別是在神經生長發育期間如果分泌較少,也被認為會造成較大的氧化壓力,而影響神經系統的發育,增加諸如自閉症等神經發展疾病的風險。 #為孩子佈置一個沒有電子產品的睡覺空間 我們的這篇評論,支持在孩子1歲的神經發育早期階段,如果看螢幕時間較長,到了3歲得到自閉症風險增加的重要研究發現;也提出「在哪個時間段看」,特別是「睡前看螢幕的時間」是另一項重點。雖然電子產品可能已經是每個家庭不可或缺的一部分,但為孩子佈置一個沒有電子產品的睡覺空間,仍是值得推廣的健康習慣。 *本文感謝兩位共同作者:統計學家林聖軒醫師分析研究方法的詮釋;自閉症研究權威高淑芬副院長對這篇評論嚴謹的修訂 參考文獻 1. 論文原文: Kushima M, Kojima R, Shinohara R, et al; Japan Environment and Children’s Study Group. Association between screen time exposure in children at 1 year of age and autism spectrum disorder at 3 years of age: the Japan Environment and Children’s Study.  JAMA Pediatr. 2022;176(4):384-391. 2. 我們的評論:Lin YH, Lin SH, Gau SS. Screen Timing May Be More Likely Than Screen Time to Be Associated With the Risk of Autism Spectrum Disorder. 3. 原作者回應:Kushima M, Yamagata Z. Screen Timing May Be More Likely Than Screen Time to Be Associated With the Risk of Autism Spectrum Disorder—Reply Powered by Firstory Hosting

心理壓力為什麼會增加心臟病發作的風險?(JAMA. 2022;327(11):1091-1092.)

心理壓力為什麼會增加心臟病發作的風險?(JAMA. 2022;327(11):1091-1092.)

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心理壓力為什麼會增加心臟病發作的風險? 非常榮幸《美國醫學會期刊》(JAMA)今天刊登一篇我的短評,能與頂尖的研究團隊交流探討心身醫學的一個經典問題:「心理壓力為什麼會增加心臟病發作?」 JAMA最近刊登的一篇研究,對兩個穩定冠狀動脈心臟病的世代追蹤5年,分別給受試者在大眾面前演講的「心理壓力」以及運動或藥物誘發的「傳統壓力」測試,發現心理壓力會誘發心肌缺血,而且比對照組有更高的心血管疾病死亡以及非致命性心肌梗塞風險。在這項研究中,心理壓力似乎比運動與藥物誘發的傳統壓力,有更高的心血管疾病死亡、非致命性心肌梗塞或心衰竭住院的風險。 有個我們會更想知道的問題是:為什麼心理壓力會增加心臟病、死亡的風險? 憂鬱症可能在其中扮演了非常重要的角色。 JAMA的這篇短評中,我分析這項研究的兩個世代,憂鬱症分數都有偏高的現象:這兩個世代採用貝克憂鬱量表(超過14分就可能是臨床的憂鬱症),而兩個穩定冠心病的世代,憂鬱分數平均是13.7與12.1,如果憂鬱症分數是呈現常態分佈的話,其中一個世代可能有一半的患者,在壓力測試的時候,就有憂鬱症。而憂鬱症本身也是心臟病的重要危險因子。 JAMA的這篇短評中,我也提到研究團隊在論文的討論中,推測心理壓力造成心臟病的可能原因 —— 發炎反應、自律神經系統失調、血管內皮功能異常的而造成的血管不正常收縮 —— 這些也都是長久以來探討憂鬱症增加心臟病風險的原因。也就是說心理壓力所造成的心臟病發作、死亡,憂鬱症是一個不容忽視的問題。因此我在短評中建議研究團隊或是臨床醫師,更應該在追蹤心臟病的患者時,定期評估他們的憂鬱症狀。 研究團隊在JAMA的論文中也提出了各種統計方式,其中一項是校正了憂鬱症的分數,而心理壓力對心臟病的風險在校正憂鬱分數後則降低了一些,但依舊具有顯著的意義。非常感謝研究團隊對於我的短評的論點也都表示同意。而研究團隊認為校正基準值的憂鬱症狀,是探討心理壓力對心臟病風險的第一步。但我想定期對心臟病患者評估憂鬱症,仍然是值得向照顧心臟病患的心臟科醫師、家醫科等各科醫療人員推薦的。 參考文獻: 1. 論文原文: Vaccarino V, Almuwaqqat Z, Kim JH, et al. Association of mental stress–induced myocardial ischemia with cardiovascular events in patients with coronary heart disease.  JAMA. 2021;326(18):1818-1828. 2. 我的短評: Lin YH. Mental Stress–Induced Myocardial Ischemia and Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease. JAMA. 2022;327(11):1091-1092. 3. 團隊回應: Vaccarino V, Bremner JD, Quyyumi AA. Mental Stress–Induced Myocardial Ischemia and Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease—Reply JAMA. 2022;327(11):1091-1092. Powered by Firstory Hosting