探索大腦的會談地圖

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林煜軒醫師

《會談地圖》podcast每一集會以半小時的長度,每週一集深入淺出的導讀 NEJM、Lancet、JAMA、Nature、Science等最新頂尖期刊的重要論文。希望能讓大家在通勤的零碎時間,像醫院、學校裡的meeting一樣,可以「聽」到頂尖期刊最新論文的深度解析。

《探索大腦的會談地圖》是臨床會談技巧導向、系統介紹精神醫學與腦科學背景知識的實務書籍。《會談地圖》是台大醫院林煜軒醫師自住院醫師開始整理的筆記精華,至今仍不斷補充更新,並定期在podcast頻道與facebook粉絲專頁分享各大權威期刊最新研究。

如果您讀不完、懶得讀 2020年以來 NEJM、Lancet、JAMA、Nature、Science 裡精神醫學、腦科學的重要文章,每週您只要花25分的零碎時間(很多人一趟上班的捷運就有了),您可以像聽新聞一樣從《會談地圖》podcast「聽」完這些論文重點。

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心理壓力為什麼會增加心臟病發作的風險?(JAMA. 2022;327(11):1091-1092.)

心理壓力為什麼會增加心臟病發作的風險?(JAMA. 2022;327(11):1091-1092.)

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心理壓力為什麼會增加心臟病發作的風險? 非常榮幸《美國醫學會期刊》(JAMA)今天刊登一篇我的短評,能與頂尖的研究團隊交流探討心身醫學的一個經典問題:「心理壓力為什麼會增加心臟病發作?」 JAMA最近刊登的一篇研究,對兩個穩定冠狀動脈心臟病的世代追蹤5年,分別給受試者在大眾面前演講的「心理壓力」以及運動或藥物誘發的「傳統壓力」測試,發現心理壓力會誘發心肌缺血,而且比對照組有更高的心血管疾病死亡以及非致命性心肌梗塞風險。在這項研究中,心理壓力似乎比運動與藥物誘發的傳統壓力,有更高的心血管疾病死亡、非致命性心肌梗塞或心衰竭住院的風險。 有個我們會更想知道的問題是:為什麼心理壓力會增加心臟病、死亡的風險? 憂鬱症可能在其中扮演了非常重要的角色。 JAMA的這篇短評中,我分析這項研究的兩個世代,憂鬱症分數都有偏高的現象:這兩個世代採用貝克憂鬱量表(超過14分就可能是臨床的憂鬱症),而兩個穩定冠心病的世代,憂鬱分數平均是13.7與12.1,如果憂鬱症分數是呈現常態分佈的話,其中一個世代可能有一半的患者,在壓力測試的時候,就有憂鬱症。而憂鬱症本身也是心臟病的重要危險因子。 JAMA的這篇短評中,我也提到研究團隊在論文的討論中,推測心理壓力造成心臟病的可能原因 —— 發炎反應、自律神經系統失調、血管內皮功能異常的而造成的血管不正常收縮 —— 這些也都是長久以來探討憂鬱症增加心臟病風險的原因。也就是說心理壓力所造成的心臟病發作、死亡,憂鬱症是一個不容忽視的問題。因此我在短評中建議研究團隊或是臨床醫師,更應該在追蹤心臟病的患者時,定期評估他們的憂鬱症狀。 研究團隊在JAMA的論文中也提出了各種統計方式,其中一項是校正了憂鬱症的分數,而心理壓力對心臟病的風險在校正憂鬱分數後則降低了一些,但依舊具有顯著的意義。非常感謝研究團隊對於我的短評的論點也都表示同意。而研究團隊認為校正基準值的憂鬱症狀,是探討心理壓力對心臟病風險的第一步。但我想定期對心臟病患者評估憂鬱症,仍然是值得向照顧心臟病患的心臟科醫師、家醫科等各科醫療人員推薦的。 參考文獻: 1. 論文原文: Vaccarino V, Almuwaqqat Z, Kim JH, et al. Association of mental stress–induced myocardial ischemia with cardiovascular events in patients with coronary heart disease.  JAMA. 2021;326(18):1818-1828. 2. 我的短評: Lin YH. Mental Stress–Induced Myocardial Ischemia and Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease. JAMA. 2022;327(11):1091-1092. 3. 團隊回應: Vaccarino V, Bremner JD, Quyyumi AA. Mental Stress–Induced Myocardial Ischemia and Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease—Reply JAMA. 2022;327(11):1091-1092. Powered by Firstory Hosting

為什麼強烈的正向情緒會誘發猝睡症患者的猝倒 ( NEJM 2022; 386:1950-1952 )

為什麼強烈的正向情緒會誘發猝睡症患者的猝倒 ( NEJM 2022; 386:1950-1952 )

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為什麼猝睡症(narcolepsy)在強烈的正向情緒(例如驚喜、大笑)的時候,很容易會誘發猝倒(cataplexy)? 快速動眼期睡眠(rapid-eye-movement, REM)的夢會什麼會比較具有情緒張力? 最近發表在 Science 的研究指出:這些臨床、生理學的現象,可能與大腦中掌管情緒的杏仁核(amygdala)傳遞多巴胺訊息的神經路徑有關。 《新英格蘭醫學期刊》(NEJM)「基礎醫學的臨床意涵」(clinical implications of basic research)特別介紹發表在Science的這項基礎科學研究,並且深入簡出的介紹快速動眼期最新的生理學機制:從中腦腹側被蓋區(ventral tegmental area, VTA)到杏仁核的多巴胺系統,以及臨床的情緒調控、獎賞回饋機制、睡眠的關聯性。 關於猝睡症(narcolepsy)與猝倒(cataplexy)的臨床症狀與處理以及睡眠生理學,也可以複習《會談地圖》第十章「睡眠醫學」的相關章節。 參考文獻: 1. Rapid eye movement sleep is initiated by basolateral amygdala dopamine signaling in mice. Science 2022;375:994-1000. 2. Catching Up on REMs. N Engl J Med 2022; 386:1950-1952 3. Narcolepsy. N Engl J Med 2015;373:2654-2662. Powered by Firstory Hosting

神經內科醫師需要的精神醫學訓練(JAMA Neurol. 2022;79(2):113-114.)

神經內科醫師需要的精神醫學訓練(JAMA Neurol. 2022;79(2):113-114.)

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《美國醫學會神經學期刊》(JAMA Neurology)的短文介紹美國的神經內科醫師訓練過程中,必須要有1個月的時間全職到精神科外訓;而精神科醫師的訓練過程中,也有2個月的神經內科訓練。台灣住院醫師訓練也是類似的時程。   神經內科醫師來到精神科的短短一個月中,哪些是可以優先學習的重點呢?這篇短文提到了一個可能是全世界的醫院外訓都常見的現象 — 不要把外訓醫師作為人力考量,是外訓能夠有好的學習環境最重要的一項條件。例如這篇論文認為神經內科醫師的精神醫學訓練中,門診可能是比照顧住院病患還要更重要的環節,如果在病房人力不足的情況下,這項門診的學習很可能就會因此被犧牲了。   更多的內容,歡迎參考本集的podcast! 📚本集抽書 : DSM-5,DSM-IV-TR,ICD-10及ICD-9-CM中英文精神疾病診斷分類詞彙對照 (2013年版) 第四季將在每月一號上線新一集的podcast,且在每月最後一天將抽出該集抽書活動得獎者! 📖 論文原文: 1. Modernizing Psychiatry Training for Neurologists—From Off-Service to In-Service. JAMA Neurol. 2022;79(2):113-114. 2. Bilateral Pallidal Necrosis and Cardiac Toxicity in a Patient With Venlafaxine and Bupropion Overdose. Am J Psychiatry. 2012 Sep;169(9):993-4. Powered by Firstory Hosting

為什麼對失眠的認知行為治療也可以改善憂鬱症 ( JAMA Psychiatry. 2022;79(1):33-41. )

為什麼對失眠的認知行為治療也可以改善憂鬱症 ( JAMA Psychiatry. 2022;79(1):33-41. )

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《美國醫學會-精神醫學期刊》(JAMA Psychiatry)今天刊登了一篇我們的評論,分析「對失眠認知行為治療」(CBT-I),不一定要透過改善失眠,CBT-I 本身的許多元素,就有預防憂鬱症的效果。而且 CBT-I 本身預防憂鬱的效果,佔了80%左右的效應。 這篇評論分析一篇發表在JAMA PSychiatry隨機分派臨床試驗,將291位60歲以上有失眠困擾但是沒有憂鬱症的長輩,分成接受2個月CBT-I 實驗組,以及給予標準睡眠衛教的對照組,並且追蹤他們的睡眠與憂鬱症狀3年。結果發現CBT-I組在接下來3年發生憂鬱症的比率顯著比對照組低。 #為什麼治療失眠可以預防憂鬱症呢? 失眠本身就是憂鬱症的危險因子,因此治療失眠,憂鬱症的風險就降低了,這是非常直覺的想法。但有沒有可能CBT-I中改變認知、放鬆練習等技巧,就可以直接預防憂鬱症?此外,如果透過治療失眠來降低憂鬱症的風險,如果不是採用CBT-I,而是用安眠藥物來治療失眠,理論上應該也能預防憂鬱症。 這個複雜的因果關係推論,可以採用「中介效應分析」(mediation analysis)計算:CBT-I 對憂鬱症防治的效果,有多少比例是透過改善失眠,進而預防憂鬱症的「中介效應」(mediation effect);也可以算出多少比例的效應是不需要透過改善失眠,就預防憂鬱症的「直接效應」(direct effect)。如果「中介效應」的比例越高,則代表改善失眠是較重要的關鍵,任何可以改善失眠的藥物或者是藥物合併心理治療,都可能達到預防憂鬱症的效果;如果是「直接效應」的比例較高,則代表預防憂鬱的效果,是來自於「認知行為治療」本身的特性,如果採用藥物或其他的治療方式,可能就不會有同樣的效果。 #中介效應分析預防憂鬱的因果推論 從原始論文的圖表數據以及附錄資料中,我們推算出CBT-I對憂鬱症防治的效果中,中介效應的比例(proportion mediated)大約是23.9%。原研究團隊也採用我們所提供中介效應的分析方式,從原始數據估算,在短評的回應中也提到他們算中介效應的比例是20%,與我們的估計非常相近! 這代表CBT-I能預防憂鬱,大約有20%是透過改善失眠而預防憂鬱的;而有另外80%的抗憂鬱效果,則可能是 CBT-I 中改變認知、放鬆練習等技巧直接預防了憂鬱症,而不是透過改變睡眠而預防憂鬱症的。 認知行為治療(CBT-I)是許多治療失眠的國際共識指引中,建議採用的第一線治療方式。我們的分析與刊登在JAMA Psychiatry的重要研究,更進一步證實 CBT-I 預防憂鬱的效果,而且在 CBT-I 中獲得獨有的技巧,本身就有抗憂鬱的功能。 *本文特別感謝共同作者:中介因子分析與因果推論統計的林聖軒副教授/醫師,以及專精認知行為治療的I-Ming Chen醫師,共同合作從不同領域的觀點分析與評論。也感謝原論文Michael R. Irwin教授的研究團隊,採用我們建議的統計方式,並且給予友善的回覆。 參考文獻: 1. 論文原文: Irwin MR, Carrillo C, Sadeghi N, Bjurstrom MF, Breen EC, Olmstead R. Prevention of incident and recurrent major depression in older adults with insomnia: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2022;79(1):33-41. https://jamanetwork.com/....../jam....../fullarticle/2786738 2. 我們的短評: Lin YH, Lin SH, Chen IM. The direct effect of cognitive behavioral therapy for insomnia on depression prevention and the mediation effect via insomnia remission. JAMA Psychiatry. Published online March 16, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.0149 https://jamanetwork.com/....../jam....../fullarticle/2790340 3. 團隊回應: Irwin MR, Olmstead R. The direct effect of cognitive behavioral therapy for insomnia on depression prevention and the mediation effect via insomnia remission—Reply. JAMA Psychiatry. Published online March 16, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.0152 https://jamanetwork.com/....../article-abstract/2790339 Powered by Firstory Hosting

電痙攣治療(NEJM 2022; 386:667-672)

電痙攣治療(NEJM 2022; 386:667-672)

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「電痙攣治療」(Electroconvulsive Therapy,簡稱ECT)是許多電影、小說在描述早期精神醫療中,最深植人心的特色治療。然而,非常多反精神醫學(anti-psychiatry)、對精神醫療的污名化也與ECT非常有關。近期《新英格蘭期刊》(NEJM)一篇回顧文獻介紹精神醫學歷史最悠久的這種治療方式,相信也能讓大家更了解ECT。   我們也將NEJM這篇對ECT深入淺出的介紹,以《會談地圖》的問答形式整理,預計也會加入未來新版的《會談地圖》。   📖 ECT的起始治療通常要做多久? 大約6-12次的治療,每週2-3次 也可能用癲癇的秒數計算,每次治療所誘發的癲癇大約是20-60秒,而癲癇的定義可以採用腦波或是動作的癲癇。   📖 ECT的起始治療後,還需要維持治療嗎? 1. ECT的起始治療憂鬱症結束後,如果沒有維持治療,通常會有非常高的復發率(約84%) 2. 維持治療的方式: (1) 繼續使用ECT:逐漸減少每週或每個月做一次 (2) 不要用單一抗憂鬱藥治療,可以考慮抗憂鬱藥加上其他藥物或合併認知行為治療:合併藥物 抗憂鬱藥+鋰鹽:長達24週的隨機分派追蹤試驗顯示只使用安慰劑復發率84%,單一抗憂鬱藥復發率60%,若採用抗憂鬱藥+鋰鹽復發率39% 抗憂鬱藥+認知行為治療 3. ECT維持治療比較多憂鬱症的研究,在思覺失調症或是躁症的ECT維持治療也建議採用類似的原則。   📖 ECT安全嗎? 死亡率:十萬分之2.1 最常見的安全問題:急性心肺功能問題:約1%。如果有心臟病史,可以考慮在ECT之前除了照會麻醉科醫師以外,可以考慮照會心臟科醫師。   📖 ECT造成的認知功能障礙有哪些? 1. 失憶:包含前行性(anterograde)與逆行性(retrograde)失憶 2. 注意力 3. 執行功能 4. 處理速度(processing speed)   📖 ECT造成的失憶有什麼特色? 1. 前行性失憶:短期記憶無法形成長期記憶,通常2-4週內消失 2. 逆行性失憶:如同有一段的記憶被洗掉。通常較長達數週到數月,也有文獻報告長達年以上。 3. 逆行性失憶的特徵—自傳式記憶力喪失(autographical memory):例如「我在台大精神科當住院醫師很有成就感」的記憶其中包含「我在台大精神科工作」的「語意記憶」(semantic memory)、「很有成就感」的「情節記憶」(episodic memory)。而「自傳式記憶力」喪失,則是記得「我曾在台大精神科工作」的「語意記憶」但是忘記「很有成就感」的「情節記憶」。(記憶的種類詳見P.201) 4. 但上述失憶的問題,都會恢復。   📖 哪些人在做ECT之後比較會有認知功能的問題? 很難由個案的危險因子預測認知功能副作用,而認知功能障礙的副作用和治療的方式:雙側電極、治療次數較多、電量較高比較有關係。   📖 ECT會有失智的風險嗎? 目前沒有證據指出ECT會增加失智症風險。丹麥大型追蹤將近5年的研究指出不會增加失智症風險。 📚本集抽書 : 意義的呼喚---意義治療大師法蘭可自傳 https://reurl.cc/e6490K 第四季將在每月一號上線新一集的podcast,而在每月最後一天將抽出該集抽書活動得獎者!  📈 論文原文:Electroconvulsive Therapy. N Engl J Med 2022; 386:667-672 Powered by Firstory Hosting