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《美國醫學會-精神醫學期刊》（JAMA Psychiatry）今天刊登了一篇我們的評論，分析「對失眠認知行為治療」（CBT-I），不一定要透過改善失眠，CBT-I 本身的許多元素，就有預防憂鬱症的效果。而且 CBT-I 本身預防憂鬱的效果，佔了80%左右的效應。
這篇評論分析一篇發表在JAMA PSychiatry隨機分派臨床試驗，將291位60歲以上有失眠困擾但是沒有憂鬱症的長輩，分成接受2個月CBT-I 實驗組，以及給予標準睡眠衛教的對照組，並且追蹤他們的睡眠與憂鬱症狀3年。結果發現CBT-I組在接下來3年發生憂鬱症的比率顯著比對照組低。
#為什麼治療失眠可以預防憂鬱症呢？
失眠本身就是憂鬱症的危險因子，因此治療失眠，憂鬱症的風險就降低了，這是非常直覺的想法。但有沒有可能CBT-I中改變認知、放鬆練習等技巧，就可以直接預防憂鬱症？此外，如果透過治療失眠來降低憂鬱症的風險，如果不是採用CBT-I，而是用安眠藥物來治療失眠，理論上應該也能預防憂鬱症。
這個複雜的因果關係推論，可以採用「中介效應分析」（mediation analysis）計算：CBT-I 對憂鬱症防治的效果，有多少比例是透過改善失眠，進而預防憂鬱症的「中介效應」（mediation effect）；也可以算出多少比例的效應是不需要透過改善失眠，就預防憂鬱症的「直接效應」（direct effect）。如果「中介效應」的比例越高，則代表改善失眠是較重要的關鍵，任何可以改善失眠的藥物或者是藥物合併心理治療，都可能達到預防憂鬱症的效果；如果是「直接效應」的比例較高，則代表預防憂鬱的效果，是來自於「認知行為治療」本身的特性，如果採用藥物或其他的治療方式，可能就不會有同樣的效果。
#中介效應分析預防憂鬱的因果推論
從原始論文的圖表數據以及附錄資料中，我們推算出CBT-I對憂鬱症防治的效果中，中介效應的比例（proportion mediated）大約是23.9%。原研究團隊也採用我們所提供中介效應的分析方式，從原始數據估算，在短評的回應中也提到他們算中介效應的比例是20%，與我們的估計非常相近！
這代表CBT-I能預防憂鬱，大約有20%是透過改善失眠而預防憂鬱的；而有另外80%的抗憂鬱效果，則可能是 CBT-I 中改變認知、放鬆練習等技巧直接預防了憂鬱症，而不是透過改變睡眠而預防憂鬱症的。
認知行為治療（CBT-I）是許多治療失眠的國際共識指引中，建議採用的第一線治療方式。我們的分析與刊登在JAMA Psychiatry的重要研究，更進一步證實 CBT-I 預防憂鬱的效果，而且在 CBT-I 中獲得獨有的技巧，本身就有抗憂鬱的功能。
*本文特別感謝共同作者：中介因子分析與因果推論統計的林聖軒副教授/醫師，以及專精認知行為治療的I-Ming Chen醫師，共同合作從不同領域的觀點分析與評論。也感謝原論文Michael R. Irwin教授的研究團隊，採用我們建議的統計方式，並且給予友善的回覆。

參考文獻：
1. 論文原文：
Irwin MR, Carrillo C, Sadeghi N, Bjurstrom MF, Breen EC, Olmstead R. Prevention of incident and recurrent major depression in older adults with insomnia: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2022;79(1):33-41.
https://jamanetwork.com/....../jam....../fullarticle/2786738
2. 我們的短評：
Lin YH, Lin SH, Chen IM. The direct effect of cognitive behavioral therapy for insomnia on depression prevention and the mediation effect via insomnia remission. JAMA Psychiatry. Published online March 16, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.0149
https://jamanetwork.com/....../jam....../fullarticle/2790340
3. 團隊回應：
Irwin MR, Olmstead R. The direct effect of cognitive behavioral therapy for insomnia on depression prevention and the mediation effect via insomnia remission—Reply. JAMA Psychiatry. Published online March 16, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.0152
https://jamanetwork.com/....../article-abstract/2790339

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